Reisvaccinatie

Door bijgaand formulier in te vullen en op te sturen krijgt u van ons een volledig reizigersadvies. Onze praktijk is gecertificeerd voor het volledige pakket inclusief gele koorts vaccinaties.

LET OP:

 

  • Vul bij bestemming niet alleen het land(-en), maar ook de plaats(-en) in!
  • Vul bij uw telefoonnummer het nummer in waar u overdag bereikbaar bent. De assistente neemt contact met u op om de verdere procedure af te spreken.
  • Indien u op zeer korte termijn advies nodig heeft kunt u ook zelf naar de praktijk bellen om de procedure te bespoedigen.

 

Bij deze afspraak wordt het advies met u doorgenomen. Aangezien wij de meeste vaccins op voorraad in onze eigen apotheek hebben, kunnen we deze direct geven. Het beste is om ongeveer 2 weken voor de reis voor het reiadvies te komen.

De kosten voor het reizigersadvies bedragen € 57,13 per persoon. Dat is inclusief het advies, het schrijven van de recepten en het toedienen van de vaccinaties, exclusief de kosten van medicijnen en vaccins. Voor dat laatste krijgt u een nota van de apotheek. Voor een beperkt advies of eenmalige vaccinatie geldt een prijs van € 28,57 p.p.. Wij verzoeken u vriendelijk het bedrag te PINnen bij de eerste afspraak. U ontvangt van ons een rekening; sommige zorgverzekeraars geven u het bedrag deels of geheel terug, afhankelijk van uw polisvoorwaarden.

LET OP: als u het formulier heeft ingestuurd, beginnen wij met het uitzoeken welke vaccinaties e.d. u nodig heeft. Ongeacht of u verder van onze diensten gebruik maakt, wordt hiervoor € 28,57 in rekening gebracht! Voor een beperkt advies worden geen verdere kosten in rekening gebracht. Een uitgebreid advies inclusief toediening van de vaccins kost € 57,13. Uitsluitend een recept schrijven voor bijvoorbeeld malariapillen kost € 21,29.

Wilt u op het formulier ook het gewicht vermelden?

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.